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[LV.4]偶尔看看III

百万医疗保障里的“既往症”该怎么理解?[复制链接]
发表于 2020-9-17 11:06:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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但凡医疗保险或医疗互助,除了健康准入条件外,还有一个“既往症”,这个怎么理解呢?
什么是既往症?

既往症是医疗保障中的一个专特术语,很多的理赔纠纷都是发生在这个地方。说起既往症,要从责任免除条款开始。在责任免除条款中,通常会有这样一条:




既往症1.png


在康爱公社百万医保补充互助社,也有这么一条:

既往症2.png



简单说就是,因所患既往症导致的医疗费用支出,是不赔付或不予互助的。

也就是说,即便在身体健康要求符合购买保险或加入互助的情况下,有关既往症的医疗费开支也是除外责任或不予互助的,当然,与之无关的医疗开支,可以申请赔付或互助。


关于既往症,各家保险公司或互助平台在定义上会有所区别,但大致意思都是一样的,目前应用最多的版本是这样的:

1)生效前已明确诊断,长期治疗未间断。
ps:有病一直没治好。比如说高血压、糖尿病。

2)生效前已明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况。
ps:有病没有根治,反复发作。比如说哮喘。

3)未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
ps:虽然还没去医院就医,但症状很明显了,不容忽视。比如说长期头痛、便血。上述三种情况,就属于既往症。



为了更容易理解,大家可以对照下图,看看自己的身体是不是符合下面的情况:


既往症3.png


通过上图,是不是发现医疗保障还挺复杂的?


其实对于医疗保障来说,既往症免责是非常合理的,甚至可以说是个好条款,不仅降低了保费/互助均摊费用,产品的健康告知也可以适当简化,不然要把所有疾病都问一遍,投保体验会非常糟糕。


同时,对于互助来说,“既往症”的设置,也是公平的。因为加入互助前已经有的疾病,与之相关的医疗费作为除外互助范围,不给其他会员带来压力。所谓互助,是加入互助且度过等待期后首次发生疾病产生的医疗费,进行报销互助,而不是已有的疾病复发、转移等产生的费用也进行互助。那这样对其他人是不公平的。

但是要提醒大家一点,买了保险后,去医院看病时,最好能告诉医生,并且要准确的描述自己的病情,不是既往症的,千万别再病历上写成既往症,以免发生纠纷。


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